保険診療と自由診療

意外と知らない?「高額療養費制度」とは

医療費控除の他に知っておきたいのが高額療養費の払い戻し制度です。 これは医療費の負担を軽減するために、年齢や収入に応じて定められた1カ月あたりの限度額を超えた分が戻ってくるというもの。 自由診療で支払った分は該当しませんが、健康保険が適用される入院や手術によって自己負担が高額になった場合は必ず申請するようにしましょう。


自己負担限度額はどれくらい?

「高額療養費」という言葉自体、大きなケガや病気、入院や手術の経験がないと知らないことが多いようです。 しかし、初めて入院した人が退院・支払いの段になって「健康保険が適用されてもこんなにかかるの?」とびっくりしたという話はしばしば聞かれますよね。

こうした医療費をカバーするために民間の保険会社は医療・入院補償を特約として用意しているのですが、公的な制度もちゃんとあるということを知っておくとよいでしょう。

では1ヶ月の自己負担限度額はどのように算定するのでしょうか? そのポイントは1ヶ月にかかった医療費の合計、患者の年齢、そして収入です。 協会健保の場合は、70歳までの「現役世代」であれば料率は5段階に設定されています。

・区分ア(標準報酬月額83万円以上): 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

・区分イ(標準報酬月額53万~79万円): 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

・区分ウ(標準報酬月額28万~50万円):80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

・区分エ(標準報酬月額26万円以下): 57,600円

・区分オ(低所得者・被保険者が市区町村民税の非課税者等):35,400円

標準報酬月額は給与明細で確認してみてください。 70~74歳は所得によって3段階に分けられています。

・現役並み所得者(標準報酬月額28万円以上及び高齢受給者証の負担割合が3割):44400円(外来・個人の場合)80,100円+(医療費-267,000円)×1%(外来・入院・世帯計算の場合)

・一般所得者(①・③以外):12000円(同)44400円(同) ③低所得者(被保険者が市区町村税非課税者など):8000円(同)24600円または15000円(同)

となっています。 払い戻しがある場合は、高額療養費申請書に必要事項を記入して、総務などに手続きを依頼しましょう。


国民健康保険の場合は?

国民健康保険の被保険者は、高額療養費給付金は住民票のある市町村の担当窓口に申請します。 こちらも所得によって料率が変わってきますが、それぞれの自治体によって異なりますので、直接問い合わせた方が無難です。


知っておきたい基礎知識

長期の入院加療が決定的であり、医療費が高額になることが予想される場合は、もう一つの「高額療養費制度」が利用できます。 これは「健康保険限度額適用認定証」を自分の加入する健保組合に発行してもらい、保険証とともに医療機関に提示することであらかじめ支払いを自己負担限度額までにできるものです。

高額療養費の払い戻しは申請から3ヶ月ほどかかるのが一般的なので、その間の医療費がいくらになるか心配…という人は申請しておくとよいでしょう。 平成24年度からは外来にも適用されるようになったので、より安心度が高まりました。

このように、健康保険はできるだけ疾病やケガに苦しむ患者の負担を軽減するさまざまな制度が用意されています。 しかし、適用されるのはあくまで保険診療分のみ。 ED治療や美容整形に代表される自由診療は申請することができません。ジェネリック版バイアグラが解禁になり、多少負担は少なくなったとはいえ、悩める男性にとってはまだ物足りないかもしれませんね。